La ricostruzione mammaria postmastectomia

Introduzione

La ricostruzione mammaria è un intervento che ha lo scopo di restituire alla paziente un volume ed una forma mammaria (www.ricostruzionemammaria.it). E' stato dimostrato scientificamente che quest'intervento non ha alcuna influenza negativa sull'andamento della malattia di base. Speculando oltre si può ipotizzare che se mal eseguito, l'intervento ricostruttivo potrebbe avere un influenza negativa, se invece eseguito correttamente e con un ottimo risultato, potrebbe invece avere un influenza positiva sull'equilibrio psicologico, sulle difese immunitarie e pertanto sulla qualità e forse quantità di vita della paziente. Sono candidate per tale operazione donne le cui mammelle hanno subito un'amputazione chirurgica (mastectomia) oppure sono congenitamente assenti per un'anomalia di sviluppo (amastia). Le tecniche sono molteplici, ma quella più ideale per la paziente viene discussa e decisa con lei durante la visita preliminare. Esistono diversi metodi di "ricostruzione mammaria", ciascuno dei quali presenta indicazioni diverse a secondo di vari fattori quali:

1. le condizioni generali della paziente:

   • indice ASA

2. il tipo di difetto:

   • monolaterale

   • bilaterale

   • cutaneo-ghiandolare

   • ghiandolare

3. le caratteristiche della mammella controlaterale:

   • piccola

   • media

   • grande

4. la concomitanza di radioterapia

5. la disponibilità di tessuti autologhi

6. le preferenze della paziente:

   • fobia per le protesi

   • intolleranza a cicatrici accessorie

   • semplicità dell'intervento

   • disponibilità all'adeguamento della mammella controlaterale.

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Cenni storici

L' era moderna della ricostruzione mammaria si può far risalire agli anni "60, con l'introduzione delle protesi preriempite in gel di silicone, da parte di Cronin e Gerov.

Tra la fine degli anni '70 e l'inizio degli anni ottanta lo sviluppo delle tecniche di espansione tissutale da parte di Radovan ha consentito di affinare ulteriormente le possibilità ricostruttive mediante l'utilizzazione di presidi gonfiabili sfruttando le proprietà elastiche dei tessuti, sottoposti a vari gradi di tensione.

Negli anni '80 Becker ha introdotto gli espansori a permanenza, evitando così la necessità di sostituire l'espansore temporaneo con l'impianto definitivo.

Negli anni '90 la storia degli impianti mammari è stata notevolmente influenzata dall'ormai famosa controversia sulle protesi mammarie, che ha avuto origine negli USA, dove ha raggiunto il suo acme nel 1992, in seguito ad una schiacciante decisione del commissario FDA (Food and Drug Administration) David Kessler di vietare l'uso delle protesi in gel di silicone, se non in maniera ristretta e controllata all' interno di trials clinici. Le basi della decisione di Kessler sono riportate in un famoso editoriale, in cui l'autore motivava la sua decisione sulla base dell'assenza di studi clinici scientificamente corretti per documentare l'efficacia e la tollerabilità degli impianti in gel di silicone, dopo 30 anni d'uso incontrollato.

La moratoria sull'uso delle protesi in gel di silicone ha determinato pertanto uno stimolo verso lo sviluppo di materiali di riempimento alternativi e al contempo ha stimolato la ricerca nel campo degli effetti a breve e lungo termine esercitati dal gel di silicone. Sia l' FDA (Food and Drug Administration) che lo IOM (Institute of Medicine) nel 1999 hanno pubblicato report in base ai quali concludevano che non esisteva evidenza di un legame tra impianti mammari e cancro, malattie autoimmuni, problemi neurologici o altre malattie sistemiche.

In Europa la polemica ha contribuito alla pubblicazione della direttiva 93/42 EEC, entrata in vigore in tutti gli stati membri dal 15/6/98, dopo un periodo transitorio (dal 95 al 98). In base a tale direttiva le protesi rientravano in una classe di rischio dei presidi medico chirurgici pari a 2. Il 4/2/03 la Commissione europea ha adottato la Direttiva 2003/12, in base alla quale le protesi mammarie sono state riclassificate in Classe 3, che prevede un iter più complesso per ottenere la certificazione di conformità.

Iginio Tansini è stato il primo ad utilizzare la tecnica di trasferimento del muscolo latissimo del dorso sull'arco di rotazione anteriore nel 1897, per la riparazione di perdite di sostanza della parete toracica anteriore, conseguenti ad amputazione della mammella. Nel corso del ventesimo secolo la tecnica è stata estesamente applicata per la prevenzione del linfedema conseguente a mastectomia radicale ampia e per la correzione di difetti della parete toracica anteriore dovuti ad asportazione di condrosarcomi.

Alla fine degli anni 70, con l'evoluzione delle conoscenze riguardanti la vascolarizzazione cutanea, Mc Craw ha proposto l'utilizzazione di un lembo miocutaneo.

Nel 1977 Bostwick ha descritto estesamente la tecnica e le sue indicazioni, riportando la sua esperienza su 52 pazienti per un periodo di 2 anni, utilizzando il lembo muscolare o muscolocutaneo, in associazione con impianti protesici. La sua tecnica, pur discostandosi poco da quelle descritte negli anni precedenti, consentiva di ottenere una soddisfacente simmetria con la mammella controlaterale, consentendo di ricreare il profilo mammario. La popolarità di questo lembo è stata parzialmente offuscata dall'introduzione del lembo miocutaneo di retto addominale, tuttavia rimane un'opzione valida in pazienti selezionate. L'ulteriore evoluzione della tecnica negli anni più recenti prevede, in alcuni casi, l'utilizzazione del lembo miocutaneo di latissimo del dorso allestito con tecnica "estesa", senza l'utilizzazione di impianti protesici.

Tra i molti autori che hanno investigato la possibilità di una ricostruzione mammaria con tessuti autologhi Holmström è stato il primo che ha clinicamente dimostrato la possibilità di utilizzare la cute addominale, trasferendo in due pazienti un esteso lembo di cute addominale dai quadranti inferiori, utlizzando le arterie epigastriche inferiori profonda e superficiale.

In seguito Hartrampf ha studiato l'utilizzo dello stesso lembo, ma peduncolato sulle arterie epigastriche superiori sfruttando le ananstomi intramuscolari tra il sistema dei vasi epigastrici superiori ed inferiori. A partire dal 1979, dopo gli accurati studi di Boyd sulle relazioni tra i sistemi vascolari della parete addominale (vasi epigastrici superficiali, profondi, superiori, inferiori, circonflessi iliaci), il lembo "TRAM", sia peduncolato che microchirurgico, è diventato uno strumento fondamentale nella ricostruzione mammaria con tessuti autologhi.

Soltanto nel 1989 Koshima ha dimostrato clinicamente la possibilità di superare gli svantaggi di questo lembo sollevando un esteso lembo di cute addominale senza il muscolo retto ma peduncolato su di una sola arteria perforante proveniente dalla arteria epigastrica inferiore, il lembo "DIEP". Allen per primo nel 1994 ha utilizzato il lembo DIEP per la ricostruzione mammaria confermando tutti i vantaggi precedentemente sottolineati da Koshima.

Negli ultimi dieci anni diversi autori hanno descritto la loro esperienza nell'utilizzo del lembo DIEP nella ricostruzione mammaria. L'affinamento della tecnica chiurgica e la definizione esatta delle indicazioni e dei costi-benefici di questo lembo hanno fatto si che rimpiazzasse il lembo TRAM ovunque non sia necessario l'apporto di tessuto muscolare.

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Frequenza

Attualmente il tumore della mammella rappresenta la neoplasia più frequente nella donna, con una prevalenza di 1.117 su 100.000 abitanti. Quando è necessario effettuare una mastectomia la ricostruzione è ormai considerata parte integrante del trattamento oncologico; numerose evidenze hanno dimostrato infatti che tale metodica non interferisce con il decorso della malattia né con l'esecuzione di eventuali terapie adiuvanti (chemioterapia, radioterapia); sono inoltre noti gli effetti psicologici positivi e la sicurezza dal punto di vista oncologico di tale pratica.

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Clinica

Fondamentalmente si distinguono tre categorie di metodiche, quelle che ricostruiscono il volume mammario con tessuti autologhi, quelle che utilizzano presidi protesici e quelle che utilizzano entrambi.

Tessuti autologhi

Le metodiche che prevedono l'uso di tessuti autologhi hanno il vantaggio di offrire la ricostruzione d'una neomammella molto naturale in quanto costituita da tessuto adiposo e pertanto con caratteristiche fisiche molto simili a quella controlaterale. Consentono inoltre il conseguimento di un valido solco sottomammario e di un volume mammario spesso del tutto simile al controlaterale, evitando quindi l'adeguamento dell'altra mammella. Un altro vantaggio inoltre è dato dall'evitare l'uso di presidi protesici, che consente eventualmente la possibilità di eseguire la radioterapia post-operatoria, ben consapevoli che potrebbe comunque determinare una perdita relativa della simmetria conseguita. Infine anche se questi interventi hanno tempi di sala operatoria maggiori e degenze più lunghe, determinano una riduzione della spesa sanitaria, in quanto si riduce il numero degli interventi necessari, si evita il costo dell'espansore e della protesi definitiva e si evitano i costi aggiuntivi legati ad eventuali complicanze causate dalla radioterapia. I lembi prelevati dall'addome presentano il vantaggio di offrire alla paziente oltre alla ricostruzione di una mammella naturale anche la riduzione dell'eccesso d'accumulo adiposo addominale tipicamente presente in pazienti di media età, con un risultato finale del tutto simile all'addominoplastica estetica. La localizzazione di questi lembi consentono inoltre di non modificare la posizione del paziente durante l'intervento, quindi l'azione contemporanea d'una doppia equipe, permettendo così di ridurre notevolmente i tempi chirurgici. In particolare il lembo DIEP permette un risparmio quasi completo della parete muscolare, rispetto al TRAM microchirurgico o peduncolato che invece necessitano il prelievo parziale o sub-totale del muscolo retto addominale, che espone ad un aumentato rischio di laparocele, disturbi posturali, prolungata degenza e lunga riabilitazione post-operatoria. Infine l'uso di tessuti autologhi in ricostruzione mammaria, comporta comunque l'esecuzione d'interventi genericamente più invasivi che richiedono quindi una degenza prolungata, una lunga riabilitazione post-operatoria, una più alta competenza ed organizzazione (ad es. ricostruzioni microchirurgiche) non sempre disponibile.

Lembo "DIEP" (Deep Inferior Epigastric Perforator):

consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto cutaneo-adiposo o solo adiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome mediante l'isolamento delle perforanti sotto-ombelicali dell'arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda, senza prelevare, rispettando, il muscolo Retto Addominale. Quindi i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente l'arteria e vena Toracodorsale oppure Mammaria interna. In seguito al prelievo esita nell'area addominale una cicatrice del tutto simile a quella dell'addominoplastica estetica, mentre in regione mammaria solitamente una cicatrice la cui grandezza e forma dipende dalle dimensioni della cute rimossa con la mastectomia e quindi reintegrata con il lembo.

Lembo "TRAM" microchirurgico (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous):

consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolocutaneo-adiposo o solo muscoloadiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome e comprendente la parte distale del muscolo retto addominale, vascolarizzato tramite le perforanti sottombelicali dall'arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda. Anche in questo caso i vasi donatori epigastrici vengono anastomizzati con metodica microchirurgica ai vasi riceventi precedentemente preparati, solitamente l'arteria e vena Toracodorsale oppure Mammaria interna. Nell'area addominale così come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto simili a quella del lembo DIEP.

Lembo "TRAM" peduncolato (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous):

consiste nel trasferimento in sede toracica di una losanga di tessuto muscolocutaneo-adiposo o solo muscoloadiposo, prelevato dalla porzione sotto-ombelicale dell'addome. A differenza del precedente esso comprende la parte prossimale del muscolo retto addominale attraverso il quale riceve la vascolarizzazione dalle perforanti sotto-ombelicali dei vasi Epigastrici inferiori che si anastomizzano con l'arteria e vena Epigastrica Superiore. In questo caso non è necessaria alcuna anastomosi microchirurgica dei vasi donatori Epigastrici Superiori, ne tantomeno l'isolamento di vasi riceventi. Nell'area addominale così come in regione mammaria esitano cicatrici del tutto simili a quella del lembo DIEP.

"Wise pattern":

questa metodica consiste nell'applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva alla ricostruzione mammaria. E' possibile utilizzare questa tecnica quando si prevede una quadrantectomia/tumorectomia, ed il settore con la neoplasia d'asportare corrisponde al settore che solitamente viene asportato dopo una regolare mastoplastica riduttiva, ovvero QIE, QII o all'intersezione dei QS. Dopo quest'intervento esiteranno delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco sottomammario ed in quest'ultimo, ed una forma del cono mammario del tutto simili a quelle conseguenti alla mastoplastica riduttiva estetica.

"Wise pattern modificata da Santanelli":

questa metodica consiste nella modifica dei principi della mastoplastica riduttiva per adeguarli alla ricostruzione mammaria. E' necessario utilizzare questa tecnica modificata nel disegno quando si prevede una quadrantectomia/tumorectomia, ed il settore con la neoplasia d'asportare non corrisponde al settore che solitamente viene asportato dopo una regolare mastoplastica riduttiva, bensì corrisponde ai QQSS. Pertanto si dovrà conservare nel quadrante inferiore corrispondente al quadrante superiore asportato, una quantità di cute e ghiandola idonea a reintegrare l'asportazione eseguita superiormente. Dopo quest'intervento esiteranno delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco sottomammario nel solco ed una, a seconda dei, casi nel quadrante SI o SE. La forma del cono mammario sarà del tutto simile a quella conseguente alla mastoplastica riduttiva estetica.

"Trapianto adiposo"

Il lipotrapianto e/o lipoinnesto è un intervento chirurgico il cui scopo è il reintegro od il ripristino del volume in toto della mammella o di quadranti interessati da deformità o depressioni, attraverso il prelievo ed il trasferimento di una quantità variabile di tessuto adiposo da una regione donatrice del corpo, solitamente i trocanteri, alla regione mammaria da trattare. Parte del tessuto adiposo innestato va incontro a riassorbimento, e pertanto, sovente è necessario ricorrere a molteplici sedute (almeno 3) per conseguire la correzione desiderata.

Presidi protesici

L'uso di presidii protesici fornisce il vantaggio di evitare l'esecuzione di un prelievo di tessuto da un'area donatrice, quindi riduce l'impegno fisico del paziente, riduce i tempi operatori anche se talvolta si deve ricorrere a più di un intervento, ritardando così il completamento dell'iter ricostruttivo. In pazienti con mammelle piccole queste metodiche offrono la possibilità di eseguire contemporaneamente una mastoplastica additiva controlaterale. Lo svantaggio fondamentale nell'uso di protesi è costituito dall'incompatibilità con la radioterapia, essa infatti determina con alta probabilità la necrosi della cute di rivestimento e l'estrusione della protesi. Se è vero quindi che con questa metodica non si aggiungono altre cicatrici nella regione mammaria da ricostruire, è altrettanto vero che spesso non è possibile ricostruire una mammella con una ptosi sufficientemente naturale, quindi per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d'adeguamento della mammella controlaterale. Un ulteriore svantaggio, che si manifesta soprattutto nelle ricostruzioni monolaterali è dato dalla più o meno lenta ma inesorabile perdita della simmetria, in quanto la mammella controlaterale continua ad andare incontro ad i normali processi di senescenza quali atrofia e ptosi, mentre quella ricostruita rimane molto più stabile nel tempo. In particolare le tecniche wise pattern, che prevedono la conservazione di lembi cutanei simili alla riduzione mammaria, a causa del rapporto tra spessore e lunghezza degli stessi, presentano un elevato rischio di necrosi cutanea con estrusione della protesi e fallimento della ricostruzione.

"Espansore e protesi":

questa metodica ricostruttiva prevede due tempi chirurgici, nel primo solitamente eseguito in contemporanea con la mastectomia s'inserisce un espansore mammario, che nel periodo successivo sarà riempito con frequenza settimanale ed in ragione di circa il 10% del suo volume, determinando un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire la protuberanza mammaria. Dopo aver ottenuto una valida espansione, con ipercorrezione del difetto, si procede nel secondo tempo chirurgico alla sostituzione dell'espansore con la protesi definitiva, che sarà impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile alla controlaterale.

"Wise pattern + protesi":

consiste nell'applicazione dei principi della mastoplastica riduttiva alla ricostruzione mammaria. E' molto simile alla Wise pattern con soli tessuti autologhi, dalla quale differisce per la completa asportazione della ghiandola con risparmio della cute mammaria prevista dal pattern della mastoplastica riduttiva. Il volume mammario deve quindi essere reintegrato necessariamente con una protesi. Esitano delle cicatrici periareolari, dall'areola al solco sottomammario ed in quest'ultimo, simili a quelle conseguenti alla mastoplastica riduttiva e pertanto nascoste sotto il reggiseno.

"Wise pattern modificata da Santanelli + protesi":

del tutto simile alla metodica precedente, differisce solo perché la cute d'asportare con la neoplasia è localizzata nei QS e pertanto per ottenere la copertura della protesi bisogna applicare un pattern di riduzione cutanea modificato.

Lembi autologhi e protesi

"Lembo toracico-laterale + protesi":

consiste nel reintegro della superficie cutanea mediante la rotazione di un lembo fascio-cutaneo prelevato dalla faccia laterale del torace, mentre per la ricostituzione del volume mammario è necessario l'inserimento di una protesi definitiva, che viene posizionata sotto il muscolo pettorale, dopo aver interrotto le sue inserzioni sternali più distali. Esitano una cicatrice a V capovolta sul cono mammario ed una orizzontale sulla parete laterale del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.  

"Latissimus Dorsii +o- protesi":

consiste nel reintegro della superficie cutanea mediante la rotazione di un lembo muscolo-cutaneo prelevato dalla faccia posteriore del torace e, se necessario, nella reintegrazione del volume mammario mediante l'inserimento di una protesi definitiva posizionata sotto il muscolo pettorale e/o sotto il muscolo Gran Dorsale. Esitano una cicatrice mammaria ad ellisse sul cono mammario ed una sulla parete posteriore del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno.

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Indicazioni chirurgiche

Tessuti autologhi

La ricostruzione con lembo "DIEP" è indicata quando:

• è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo dall'addome sufficiente a reintegrare il volume mammario richiesto;

• si richiede la ricostruzione di una mammella voluminosa e si vuole evitare un adeguamento della mammella controlaterale;

• è stata praticata o si prevede radioterapia postoperatoria

• dopo fallimento di precedenti ricostruzioni mammarie con protesi

• dopo mastectomie allargate con ampia rimozione di tessuti molli;

La ricostruzione con lembo "TRAM" microchirurgico o peduncolato ha le medesime indicazioni del lembo DIEP.

La ricostruzione con "Wise pattern" è indicata quando:

• è presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;

• è prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QIE, QII o all'intersezione dei QS;

• si prevede radioterapia postoperatoria.

La ricostruzione "Wise pattern Modificata da Santanelli" è indicata quando:

• è presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale;

• è prevista una quadrantectomia/tumorectomia nei settori QSE, QSI;

• si prevede radioterapia postoperatoria.

La ricostruzione con "Trapianto adiposo" è indicata quando:

• la mammella da ricostruire è di medio/piccolo volume;

• il difetto è parziale e conseguente ad una quadrantectomia;

• si vogliono ridurre contemporaneamente accumuli adiposi localizzati.

Presidi protesici

La ricostruzione con "Espansore e protesi" è indicata quando:

• non è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es. addome) idonea a trasferire un lembo;

• non è prevista radioterapia;

• si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa e preferibilmente si vuole eseguire anche un incremento (mastoplastica additiva) della mammella controlaterale.

La ricostruzione "Wise pattern + protesi" "Wise pattern + protesi modificata da Santanelli" è indicata quando:

• è prevista una mastectomia con risparmio della cute;

• è presente una mammella di considerevole volume e si vuole beneficiare del vantaggio conseguente alla riduzione peso/volumetrica anche della mammella controlaterale.

Lembi autologhi e protesi

La ricostruzione con "Lembo toracico-laterale + protesi" è indicata quando:

• non è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (addome);

• si richiede la ricostruzione di una mammella poco voluminosa;

• la paziente non preferisce una ricostruzione in due tempi;

• la paziente è disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica riduttiva) della mammella controlaterale.

La ricostruzione con "Latissimus Dorsii + protesi" è indicata quando:

• non è disponibile un'area di donazione di tessuto autologo (ad es.addome) sufficiente a ricostruire la mammella senza l'ausilio di materiali protesici;

• si richiede la ricostruzione d'una mammella non troppo voluminosa;

• la paziente è disponibile ad eseguire un adeguamento (mastoplastica additiva/riduttiva) della mammella controlaterale;

• è stata praticata o si prevede radioterapia;

• si deve eseguire una ricostruzione bilaterale.

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Controindicazioni

Tessuti autologhi

La ricostruzione con lembo "DIEP" è controindicata quando:

• la paziente ha un elevato indice ASA di rischio anestesiologico oppure rifiuta un intervento lungo (6 ore);

• gli esiti cicatriziali di precedenti interventi hanno interferito con la vascolarizzazione addominale, non consentendo il prelievo del lembo DIEP;

• la paziente ha anomalie della coagulazione.

La ricostruzione con lembo "TRAM" microchirugico oltre alle controindicazioni del lembo DIEP, ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale determinando un certo rischio di laparocele ed un prolungamento dei tempi di degenza.

La ricostruzione con lembo "TRAM" peduncolato ha le medesime controindicazioni del lembo DIEP ma rispetto ad esso ha lo svantaggio di creare un difetto muscolare nella parete addominale ben più ampio del TRAM microchirurgico determinando un notevole rischio di laparocele ed un prolungamento dei tempi di degenza.

La ricostruzione con "Wise pattern" e "Wise pattern modificata da Santanelli" sono controindicate quando:

• sono presenti mammelle di piccole dimensioni;

• la paziente rifiuta l'adeguamento della mammella controlaterale;

• è prevista una asportazione più ampia di una quadrantectomia/tumorectomia. 

La ricostruzione con "Trapianto adiposo" è controindicata quando:

• sono presenti mammelle di enormi dimensioni che richiedo un numero eccessivo di sedute operatorie;

• la paziente non ha accumuli adiposi disponibili.

Presidi protesici

La ricostruzione con "Espansore e protesi" è controindicata quando:

• è stata praticata o si prevede radioterapia;

• in caso di mastectomia radicale totale (sec. Halsted), allargata alla cute e/o ai muscoli pettorali.

La ricostruzione "Wise pattern + protesi" "Wise pattern + protesi modificata da Santanelli" è controindicata quando:

• si prevede radioterapia;

• la paziente rifiuta l'adeguamento controlaterale.

Lembi autologhi e protesi

La ricostruzione con "Lembo toracico-laterale + protesi" è controindicata quando:

• è stata praticata o si prevede radioterapia;

• la paziente rifiuta l'adeguamento controlaterale.

La ricostruzione con "Latissimus Dorsii +o- protesi" è controindicata quando:

• c'è una lesione vascolo-nervosa del muscolo Gran Dorsale;

• la paziente rifiuta l'adeguamento controlaterale.

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Accertamenti preoperatori

Nella settimana precedente l'intervento è consigliabile evitare contatti con persone con raffreddore od altre malattie infettive, bisogna inoltre evitare di assumere aspirina che, riducendo la capacità di coagulazione del sangue, potrebbe provocare dei sanguinamenti eccessivi con formazione di ematomi. L'intervento inoltre preferibilmente non va eseguito durante il flusso mestruale. Oltre i controlli di routine per la malattia di base, un esame clinico, alcuni esami di laboratorio, una radiografia del torace ed un elettrocardiogramma sono sufficienti come preparazione all'intervento. Talvolta nei pazienti sottoposti a ricostruzione microchirurgica è necessario eseguire uno o due  predepositi di sangue autologo, utili soprattutto a diluire il sangue residuo in circolo ed eventualmente renderne disponibile una certa quantità se si rendesse necessario in seguito. E' inoltre obbligatorio aver eseguito nei mesi precedenti un'ecografia mammaria od una mammografia per escludere la presenza di malattie della ghiandola residua che richiedono una biopsia con esame istologico. La paziente dovrà acquistare e portare con se all'intervento, un reggiseno elasticizzato morbido a maglietta, tipo quelli usati per lo sport, che rappresenterà l'unica medicazione postoperatoria. Subito prima dell'anestesia si eseguono dei disegni e misurazioni, che sono parte integrante ed essenziale della preparazione, una guida per le successive incisioni da eseguire durante l'operazione.

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Principi di terapia chirurgica

Tessuti autologhi

Lembo "DIEP" (Deep Inferior Epigastric Perforator):

la prima manovra da eseguire è la valutazione delle esigenze di cute e di volume adiposo da prelevare dall'addome per ricostruire una mammella con ptosi e volume mammario simile alla controlaterale. La quantità di cute trasferita infatti determinerà la ptosi e la simmetria di posizione, mentre la quantità di tessuto adiposo determinerà la simmetria di volume. Si procede pertanto riportando fedelmente sulla cute addominale, al di sotto dell'ombelico, le esatte dimensioni dell'isola cutanea asportata o da asportare con la mammella, quindi in maniera empirica e tenendo conto del fatto che l'espianto ha una forma conica schiacciata diversa dall'addome che presenta il suo maggior spessore in prossimità dell'ombelico, si valuta la quantità necessaria di tessuto adiposo da prelevare. Il rapporto tra loro varia a seconda della quantità di cute risparmiata con l'asportazione, giungendo fino ad un prelievo solo adiposo nelle mastectomie sottocutanee. Il lembo viene disegnato in posizione paramediana a favore del lato dove si preleva il peduncolo vascolare, che dovendo ruotare il trapianto di 180° nel trasferimento sarà omolaterale al difetto se si useranno i vasi mammari interni come riceventi oppure controlaterale se quelli toracodorsali. V'è molta discussione in merito a quali vasi riceventi convenga utilizzare, non c'è una risposta certa sulla superiorità di alcuno, ma solitamente i vasi toracodorsali sono preferiti nelle ricostruzioni immediate in quanto sono già isolati durante la linfoadenectomia, mentre quelli mammari interni sono preferiti nelle ricostruzioni differite perché quelli toracodorsali sono sede di cicatrice e talvolta sono stati anche irradiati. Si esegue un'incisione lungo il disegno stabilito, giungendo in profondità fino alla fascia addominale, e quindi si preleva lungo un piano soprafasciale l'emilembo controlaterale al peduncolo, sezionando e legando tutte le perforanti epigastriche, fino a giungere alla linea alba. Successivamente si solleva la rimanente parte di lembo in senso latero-mediale, rispettando però le perforanti paraombellicali provenienti dall'arteria e vena epigastrica profonda inferiore (Vedi Figura) (Vedi Figura). A seconda del loro volume e del volume del lembo da trasferire, si selezionano una, due, talvolta tre perforanti tra loro vicine, si sacrifica solo il muscolo retto addominale interposto, e si procede alla loro dissezione intramuscolare lungo i vasi epigastrici e nel bacino fino alla origine dai vasi iliaci (Vedi Video) (Vedi Video) (Vedi Video). Dopo aver preparato i vasi riceventi, nel caso dei vasi mammari interni dopo la rimozione della porzione condrosternale della IV costa ed il loro isolamento, si trasferisce il trapianto in sede toracica e lo si stabilizza con alcuni punti profondi di sottocute. Solo allora si comincia il tempo microchirurgico che comprende l'esecuzione al microscopio delle anastomosi vascolari, solitamente termino-terminali, tra l'arteria ricevente toracodorsalo o mammaria interna e l'arteria epigastrica profonda inferiore e le rispettive vene. Dopo aver ristabilito il flusso vascolare si completa il posizionamento e la sutura in sede della neomammella. Contemporaneamente alla fase di trasferimento e rivascolarizzazione del lembo si procede alla chiusura dell'area donatrice come per una addominoplastica, sollevando il lembo residuo addominale superiore ed avanzandolo verso il pube, riposizionando l'ombellico su di esso attraverso un asola. Dopo il posizionamento di drenaggi in aspirazione si esegue una medicazione compressiva dell'addome ma non della neomammella (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura).

"Vedi il video Ricostruzione Mammaria con Lembo DIEP"

Lembo "TRAM" microchirurgico (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous):

la programmazione del lembo ed il suo trasferimento in sede toracica sono del tutto simili alla ricostruzione con lembo DIEP, l'unica differenza consiste nel prelievo che comprende oltre alla losanga di tessuto cutaneo-adiposo anche la parte distale del muscolo retto addominale, evitando quindi la dissezione intramuscolare delle perforanti. Il lembo TRAM microchirurgico quindi è anch'esso vascolarizzato dall'arteria e vena Epigastrica Inferiore Profonda. Anche la fase microchirurgica come la chiusura dell'area donatrice sono del tutto simili a quella del lembo DIEP.

Lembo "TRAM" peduncolato (Transverse Rectus Abdominis Muscolocutaneous):

la programmazione del lembo ed il suo trasferimento in sede toracica sono del tutto simili alla ricostruzione con lembo DIEP e TRAM microchirurgico, l'unica differenza consiste nel prelievo che comprende oltre alla losanga di tessuto cutaneo-adiposo anche la parte prossimale sopraombellicale del muscolo retto addominale. Il lembo pertanto è peduncolato prossimalmente e riceve la vascolarizzazione attraverso le anastomosi intramuscolari che l'arteria e vena Epigastrica Superiore contrae con le perforanti sotto-ombelicali dei vasi Epigastrici Inferiori Profondi. In questo caso non è necessaria la fase microvascolare ed il lembo viene ruotato di 180° e trasferito in sede attraverso un tunnel sottocutaneo nel solco sottomammario. La chiusura dell'area donatrice è del tutto simile a quella del lembo DIEP o TRAM microchirurgico.

"Wise pattern":

dopo la localizzazione del tumore, se esso ricade nei quadranti inferiori o cranialmente al complesso areola-capezzolo, si applica sulla cute mammaria il pattern della mastoplastica riduttiva e si procede come nella riduzione mammaria. Se la neoplasia è localizzata nel QIE, QII si asportano i quadranti inferiori mantenendo la vascolarizzazione del CAC attraverso un lembo superiore laterale o mediale (Vedi Figura) (Vedi Figura). Se essa è invece localizzata cranialmente, si conserva la vascolarizzazione del CAC attraverso un lembo inferiore e si rimuove il resto della ghiandola. Alla fine la mammella viene suturata esattamente come nella mastoplastica riduttiva estetica (Vedi Figura) (Vedi Figura).

"Wise pattern modificata da Santanelli":

dopo la localizzazione del tumore, se il settore d'asportare con la neoplasia ricade nei quadranti SI o SE, si applica sulla cute mammaria il pattern della mastoplastica riduttiva e si procede con una metodica modificata di mastoplastica riduttiva. La modifica consiste nella conservazione nel quadrante inferiore corrispondente, una quantità di cute e ghiandola mammaria idonea a reintegrare l'asportazione eseguita superiormente, la vascolarizzazione del CAC sarà conservata attraverso un peduncolo inferiore o superiore opposto al settore asportato. Al termine la mammella viene suturata quasi come nella mastoplastica riduttiva estetica.

"Trapianto adiposo":

l'intervento viene eseguito in anestesia locale, loco-regionale o generale a seconda dei casi e della associazione con altre procedure, la durata della procedura dipende dall'ampiezza della regione da trattare.
Previa infiltrazione di 0,5 -1 cc di anestesia locale, si effettuano 2-3 incisioni di 2-3 mm di lunghezza, a livello dell’area donatrice (solitamente addome, fianchi o cosce) dove mediante cannule a basket da 2,4 mm e siringhe di 10 cc, si effettua una aspirazione di circa 100-200 cc di adipe, che sterilmente viene centrifugato secondo la metodica di “Coleman” sino ad ottenere la necessaria quantità di grasso purificato da reimpiantare a livello del difetto. Successivamente previa esecuzione di piccole incisioni di 1,2 mm a livello mammario si effettua l’infiltrazione del grasso purificato mediante le stesse siringhe da 10cc ed ago cannule da 1-1,3 mm, attraverso tunnels incrociati si da ottenere un riempimento omogeneo dell’area interessata. Segue la sutura delle mini incisioni. I trattamenti sono solitamente distanziati di almeno 3-6 mesi.

Presidi protesici

"Espansore e protesi":

questa metodica ricostruttiva prevede due tempi chirurgici, nel primo solitamente eseguito in contemporanea con la mastectomia s'inserisce un espansore mammario, le cui misure sono scelte sulla base di quelle della mammella controlaterale (Vedi Figura). L'espansore viene inserito in una tasca completamente sottomuscolare, formata dal muscolo Grande Pettorale e dal muscolo Serrato Anteriore (Vedi Figura). Pertanto dopo aver sollevato il Gran Pettorale medialmente, s'interrompono le sue inserzioni sterno-condrali inferiori e si solleva lateralmente il Serrato Anteriore dal piano costale in modo d'allestire una tasca sufficientemente larga per accettare l'espansore, ed infine si suturano i due muscoli tra loro e sopra di essi la cute lscaindo dei drenaggi in aspirazione. Già in sala operatoria l'espansore viene riempito in modo da ridurre gli spazi morti, mentre nel periodo successivo sarà riempito con frequenza settimanale ed in ragione di circa il 10% del suo volume fino ed oltre il suo volume massimo. Così facendo si determina un aumento della superficie cutanea toracica necessaria per ricostruire nel secondo tempo chirurgico la protuberanza mammaria. Dopo aver ottenuto una valida espansione con ipercorrezione del difetto, si procede nel secondo tempo chirurgico all'espianto dell'espansore, accedendo attraverso la pregressa cicatrice, ed alla sostituzione dello stesso con la protesi definitiva (Vedi Figura), che sarà impiantata di volume idoneo a ricostruire una mammella simile a qella controlaterale (Vedi Figura) (Vedi Figura). Per il raggiungimento di una valida simmetria spesso si rende necessaria una mastoplastica riduttiva o una mastopessi d'adeguamento della mammella controlaterale, talvolta ripetibile negli anni.

"Wise pattern + protesi":

si applica sulla cute mammaria il pattern della mastoplastica riduttiva in modo da eseguire una mastectomia parzialmente sottocutanea, che risparmi però la cute prevista nel pattern della mastoplastica riduttiva. Inferiormente però si risparmia anche un lembo dermo-adiposo che viene suturato in alto al muscolo Grande Pettorale interrotto medialmente, al fine di dare maggior capienza alla tasca e meglio definire il solco sottomammario. Quindi nella tasca così confezionata s'inserisce una protesi definitiva. I lembi cutanei vengono quindi riadattati sulla salienza mammaria e suturati per stati con un esito simile a quello conseguente alla mastoplastica riduttiva. Il capezzolo e l'areola sono ricostruiti successivamente. Questa metodica s'accompagna spesso ad una mastoplastica riduttiva controlaterale oppure viene eseguita bilateralmente, spesso in caso di mastectomie sottocutanee profilattiche (Vedi Figura) (Vedi Figura).

"Wise pattern modificata da Santanelli + protesi":

del tutto simile alla metodica precedente, differisce solo perché la cute d'asportare e quindi quella da salvaguardare segue il pattern modificato per ottenere l'asportazione della cute in contiguità con la neoplasia e contemporaneamente la copertura della protesi.

Lembi autologhi e protesi

"Lembo toracico-laterale + protesi":

per prima cosa si disegna il solco sottomammario corrispondente a quello controlaterale, poi si disegna una linea d'incisione lungo il margine laterale del muscolo Grande Pettorale, al termine della quale, sulla faccia laterale del torace, si scolpisce un lembo triangolare la cui base sarà posizionata all'intersezione tra il margine laterale del muscolo Grande Pettorale ed il solco sottomammario, due terzi sopra ed uno sotto di esso, mentre l'asse longitudinale del lembo decorrerà parallelo alle coste (Vedi Figura). Il lembo viene sollevato in senso postero-anteriore includendo la fascia muscolare propria del muscolo Gran Dorsale prima e del Serrato Anteriore poi, garantendo la vascolarizzazione attraverso le perforanti intercostali infero-mediali. Successivamente, attraverso l'incisione lungo il margine pettorale, si allestisce una tasca sotto del muscolo Grande Pettorale, interrompendolo medialmente e giungendo in basso fino al solco sottomammario, quindi si ruota il lembo in alto di circa 70° suturandolo ai margini del pettorale (Vedi Figura), s'inserisce la protesi per la ricostituzione del volume mammario e si completa la sutura (Vedi Figura). Esitano una cicatrice a V capovolta sul cono mammario ma nascosta dalla coppa del reggiseno ed un'orizzontale sulla parete laterale del torace, anch'essa nascosta lungo la bretella del reggiseno (Vedi Figura) (Vedi Figura) (Vedi Figura).

"Latissimus Dorsii + protesi":

innanzitutto bisogna valutare, facendo riferimento alla mammella controlaterale, le dimensioni dell'isola di cute necessaria da trasferire in sede mammaria, essa infatti determinerà l'entità della ptosi e la simmetria di posizione della neomammella. Si procede pertanto riportando fedelmente sulla cute posteriore del torace le esatte dimensioni dell'isola cutanea asportata o da asportare con la mammella, quindi in maniera empirica e tenendo conto del fatto che il lembo comporterà temporaneamente un maggior spessore conseguente alla progressiva atrofia del muscolo, si valuta il tipo e volume della protesi necessaria per ricostruire una mammella di volume simile alla controlaterale. Si scolpisce quindi il lembo isolando il capo prossimale del muscolo Gran Dorsale fino alla sua origine senza però interromperlo, si risparmia ovviamente il peduncolo vascolare ma s'interrompe il nervo toracodorsale. Insieme con l'isola cutanea si trasporterà una quantità di muscolo Gran Dorsale che suturato alla parete toracica sarà sufficiente a rivestire completamente la protesi (Vedi Figura). Dopo il trasferimento l'area di donazione verrà chiusa per prima intenzione, lasciando un drenaggio in aspirazione. Esitano una cicatrice mammaria ad ellisse sul cono mammario ed una sulla parete posteriore del torace, comunque tutte nascoste sotto il reggiseno (Vedi Figura) (Vedi Figura).

"Vedi il video Ricostruzione Mammaria con il Lembo Gran Dorsale"

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Trattamento postoperatorio

Dopo l'intervento sarà osservata un'attesa di 30 minuti in sala di risveglio, dove la paziente sarà attivamente controllata dal personale d'anestesia, dopo di che farà ritorno in stanza. L'anestesia generale potrebbe dare dei fastidi aggiuntivi quali nausea, brividi e consentirà di bere (piccole quantità) solo la mattina dopo, pertanto il paziente salterà il pasto ma eseguirà regolarmente la colazione successiva. E' necessario rimanere a letto (anche per i bisogni personali) fino al mattino seguente. Al paziente saranno somministrati degli antibiotici per prevenire l'insorgenza di complicanze infettive, ed attraverso un elastomero (Infusor) saranno somministrati degli analgesici a goccia lenta fino al giorno successivo, al fine di eliminare completamente il dolore. In questo modo la notte passerà tranquillamente sotto il costante controllo degli infermieri, i quali sono in contatto con il chirurgo. Dopo otto-dieci giorni sarà consentito andare a casa dopo la visita di controllo e la medicazione del chirurgo, il quale applicherà il reggiseno alla paziente e prescriverà la terapia antibiotica ed antidolorifica da continuare a casa. Subito dopo l'intervento la paziente dovrà indossare una fascia addominale elastica per 30 giorni, dopo di che potrà rimuoverla la notte e portarla il giorno per altri 30 giorni, quindi rimuoverla definitivamente. La prima medicazione/controllo sarà eseguita dal chirurgo dopo 3-5 giorni dall'intervento. Solo dopo la rimozione dei drenaggi sarà possibile eseguire una doccia e cambiare subito dopo la medicazione. I punti potranno essere rimossi inizialmente dopo una e completamente dopo due settimane. Il lavoro e le attività sociali dovrebbero essere sospese per almeno 30 giorni dopo l'intervento. Se il lavoro della paziente è tale da richiedere un'attività fisica straordinaria (quale sollevamenti, spinte, etc.), sarà necessario un periodo di convalescenza più lungo. La ripresa delle attività fisiche quotidiane è incoraggiata, progressivamente a partire da 15 giorni dopo l'intervento. La guida dell'automobile e le attività sportive potranno essere riprese con cautela due mesi dopo la chirurgia. Inizialmente si avvertirà una sensazione di tensione  e peso alla mammella ricostruita, che apparirà leggermente più alta e più grande di quanto previsto, nel giro di 3-6 mesi si assesterà in una posizione e dimensione più naturale e la tensione sparirà. Le mammelle non sono mai perfettamente simmetriche, né in età puberale né tanto meno poi, pertanto un'asimmetria tra le due mammelle dopo la ricostruzione non è da escluderla, talvolta è più apparente subito dopo l'intervento, ma con il passare del tempo migliora. Tale situazione potrebbe dipendere dalle sfavorevoli condizioni anatomiche/vascolari conseguenti alle precedenti chirurgie, e spesso potrebbe essere suscettibile di miglioramento con piccoli interventi successivi in anestesia locale. Nell'area di donazione del lembo (addome) esiterà una cicatrice lineare un poco più lunga del diametro maggiore dell'ellissi cutanea che è stata trasferita. In regione mammaria invece, nonostante gli sforzi di collocare le cicatrici in posizioni nascoste, esiteranno comunque delle cicatrici la cui visibilità sarà condizionata dall'intervento di mastectomia. Infine la qualità delle cicatrici non sarà prevedibile e dipenderà soprattutto dalle caratteristiche di guarigione del paziente.

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Complicanze

Il sanguinamento è davvero raro (0,5%), ma può verificarsi solitamente entro le prime 12 ore ed indipendentemente dall'abilità del chirurgo; in tal caso per fermarlo sarà necessario un ritorno in sala operatoria con una revisione chirurgica della durata di circa 30-60 minuti. Questa complicanza, se opportunamente trattata, non comporta altri inconvenienti oltre la revisione ed un possibile prolungamento dei tempi di degenza.

L'infezione, grazie agli antibiotici, è molto rara ma, se presente, può essere necessario rimuovere l'impianto ed attendere alcune settimane o mesi prima di ripetere l'intervento.

La necrosi totale del lembo, anche se molto rara (1-2%), può più frequentemente accadere nelle pazienti fumatrici, irradiate, anziane e quelle operate molteplici volte. Questo potrebbe dipendere dall'ostruzione delle anastomosi vascolari eseguite per rivascolarizzare il lembo. I motivi perché ciò accade sono molteplici, tra cui la qualità della parete vascolare, la coagulazione del sangue, oppure condizioni anatomiche sfavorevoli del peduncolo vascolare, soggettive della paziente. Grazie al controllo continuo dopo l'intervento, ci si accorge dell'ostruzione e si può reintervenire rapidamente, ristabilendo il flusso. Talvolta però può accadere che la perfusione del lembo non sia chiara, oppure che non sia possibile ristabilire il flusso, e quindi si rende necessaria la rimozione della neomammella ricostruita. Questo evento, che determina il fallimento della ricostruzione mammaria non incide però sul rischio la vita del paziente, la quale conserva comunque il risultato estetico all'addome ma deve dopo sei mesi intraprendere un nuovo cammino verso la ricostruzione mammaria con metodica alternativa con risultati altrettanto soddisfacenti.

La necrosi parziale del lembo, è anch'essa rara (5-7%), è solitamente rappresentata da un indurimento periferico del tessuto adiposo trasferito dall'addome, e/o da una perdita anche di parte della cute. La sua frequenza aumenta (15%) con l'inclusione nel lembo della zona 4, ad alto rischio di perfusione, così come con l'uso diagnostico non solo dell'esame clinico ma anche d'ell'ecografia, comunque nella quasi totalità dei casi non rappresenta un problema clinico. Raramente quindi è necessaria una revisione, in anestesia generale o locale a seconda dell'entità del problema, ma più spesso nel caso di piccoli noduli adiposi, facilmente distinguibili da eventuali riprese di malattia, non è necessario fare nulla. Di solito si ottiene comunque un risultato finale soddisfacente.

Riassorbimento e irregolarità, possono verificarsi nel periodo post operatorio del "Trapianto adiposo", per un certo grado di riassorbimento del tessuto trapiantato. Possono essere altresì presenti delle irregolarità della superficie e del volume finale nel sito ricevente e quello donatore. Quando le condizioni locali del sito ricevente si saranno stabilizzate, è possibile correggere le eventuali asimmetrie di superficie o di volume residue.

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