25/11/2005

ADESIVI CUTANEI: DERMABOND

Le ferite cutanee caratterizzate da una tensione non eccessiva (i bordi sono ravvicinati senza bisogno di forti trazioni) possono essere riparate congiungendo i lembi mediante un adesivo cutaneo. I primi adesivi topici, a base di butilcianoacrilato, sono disponibili da decenni e sono presto diventati oggetto di una costante ricerca da parte delle aziende produttrici di Dispositivi Medici. Il principale progresso nel campo degli adesivi cutanei è rappresentato dallo sviluppo del 2-Octyl-Cianoacrilato, prodotto e commercializzato dalla ETHICON con il marchio DERMABOND*. Non tutti gli adesivi sono costituiti dagli stessi elementi. Il cianoacrilato è il componente di base, ma le proprietà fisiche di ogni prodotto variano considerevolmente in ragione della catena chimica del prodotto. Dermabond* è il solo cianoacrilato con una catena laterale di 2-octil. La catena chimica di Dermabond* con i suoi 8 atomi di carbonio conferisce al prodotto una resistenza tridimensionale ed un' elevata flessibilità che lo rendono adatto all'impiego su ferite di notevole lunghezza. Dermabond* forma una pellicola resistente, trasparente e flessibile per una sicura riparazione delle ferite cutanee chirurgiche o traumatiche di lunghezza fino a circa 70 cm. senza la necessità di applicare punti o altri dispositivi a supporto dell'adesivo. La flessibilità del 2-Octyl-Cianoacrilato ne consente l'applicazione anche su incisioni non lineari e previene frammentazioni della pellicola dovute alla tensione esercitata sulla cute dai movimenti. Dermabond* (2-Octyl-Cianoacrilato) è l'unico adesivo tissutale che non richiede lo stoccaggio in area refrigerata; si conserva a temperatura ambiente, non necessita di scaffali o contenitori termici per un'immediata disponibilità del prodotto pronto all'uso.  La polimerizzazione dell'adesivo avviene attraverso l'attivatore presente nel tampone di applicazione, processo unico tra gli adesivi cutanei presenti oggi in commercio. E' pertanto possibile applicare più strati del prodotto per ottenere una pellicola flessibile e resistente ai movimenti. Può essere utilizzato in combinazione con suture intradermiche o sottocutanee, ma non può sostituirle. Diversamente dalle suture, Dermabond* non lascia tracce o segni sulla cute e il paziente può lavarsi rapidamente senza timore di compromettere il buon esito della chiusura della ferita. E' sei volte più denso dei più comuni adesivi cutanei presenti in commercio; questa caratteristica, oltre ad assicurare una maggiore capacità di tenuta, consente un migliore controllo nell'applicazione in zone quali quella periorbitale ed il naso, nelle quali è maggiore il rischio di gocciolatura del prodotto al di fuori del sito di applicazione. I vari tipi di applicatori, quali il tampone convesso, il Precision Tip ed il ProPen, consentono un rilascio controllato dell' adesivo per applicazioni in sicurezza su parti delicate e/o di difficile trattamento. Il ProPen (0,5 ml) ed il ProPen XL (0,75 ml) consentono un rilascio del contenuto ancora più agevole. Il formato XL rende disponibile all'uso una quantità di adesivo doppia rispetto ai dispositivi tradizionali; questa caratteristica diventa particolarmente importante nel trattamento di ferite lunghe. In meno di tre minuti, il Dermabond* garantisce la stessa forza di tenuta raggiunta dai tessuti dopo sette giorni dall'intervento. La pellicola tridimensionale che si forma, resistente e flessibile, lo rende adatto alla chiusura di ferite i cui lembi sono facilmente approssimati non ponendo limiti di profondità e lunghezza. Recenti studi hanno dimostrato l'efficacia in vitro di Dermabond* come barriera antimicrobica per le prime 72 ore dall'applicazione. La pellicola formata da Dermabond* è efficace contro le specie Gram positivi e Gram negativi così come contro le specie mobili e non mobili: Stafilococcus Epidermidis, Stafilococcus Aureus, Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa e Enterococcus Faecium. Dermabond* è, quindi, un sistema di chiusura e protezione della ferita a tutto vantaggio di una migliore gestione nel post operatorio e di una riduzione dei costi. Studi clinici hanno inoltre dimostrato un trend positivo nei confronti dell'incidenza delle infezioni del sito chirurgico nei pazienti trattati con Dermabond* rispetto ai pazienti trattati con altri sistemi di riparazione cutanea. Il Dermabond* crea uno strato protettivo per la ferita ed un ambiente umido, favorendo così una più veloce riepitelizzazione. La cicatrizzazione della ferita in ambiente umido comporta numerosi vantaggi, già documentati dalla letteratura clinica. Essi includono: prevenzione della disidratazione e morte cellulare, miglioramento del tasso di rigenerazione epiteliale, stimolazione dell'angiogenesi e della fagocitosi. In ambiente umido si ha, inoltre, un miglioramento della sintesi dei fattori che presiedono la stimolazione della crescita e l'attenuazione del dolore. Pur se è stato rilevato che i batteri tendono ad accumularsi sotto i bendaggi occlusivi, in queste condizioni non vi sono evidenze di incremento delle infezioni batteriche ne' di possibili effetti deleteri per la guarigione della ferita. E' ormai dimostrato che le ferite chirurgiche ed accidentali guariscono più rapidamente se i processi di riparazione tissutale avvengono in ambiente umido. Il processo generale di guarigione è migliore, l'epitelizzazione è più rapida e la rimarginazione può essere da due a sei volte più veloce. L'occlusione comporta la minore disidratazione e di conseguenza minore morte cellulare; è dimostrato che a causa della disidratazione della ferita, lo strato cellulare necrotico può crescere alla velocità di 0,2-0,3 mm in 2-3 ore. In presenza d'acqua, l'angiogenesi è più rapida e la degradazione dei detriti e della fibrina risulta maggiore. In queste condizioni, oltre ad essere favorita l'interazione tra fattori di crescita e tessuto, è facilitata la riepitelizzazione cutanea e la diminuzione del dolore associato alla ferita. L'angiogenesi, inoltre, sembra essere stimolata dall'ipossia, associata ad un basso PH. In condizioni d'occlusione, la ferita è sottoposta ad una minore tensione dell'ossigeno atmosferico rispetto a quella esposta all'aria; ciò sembra possa stimolare i macrofagi a rilasciare i fattori d'accrescimento vasale. In condizioni umide, al contrario, la sintesi del collagene aumenta del 20-60% favorendo la migrazione di cellule epidermiche di nuova formazione. Molti autori hanno riportato un'attenuazione del dolore causato dalla ferita. Ciò sarebbe correlato, tra l'altro, al ruolo preventivo contro la disidratazione, svolto dall'ambiente umido sulle terminazioni nervose. Se, da una parte, l'ambiente umido accelera il processo di cicatrizzazione, dall'altro potrebbe preoccupare il potenziale aumento del tasso d'infezioni batteriche che esso sarebbe in grado di favorire. In realtà, alcuni esperimenti hanno dimostrato il contrario. Hutchinson e McGukin analizzando i dati di più di 3.000 ferite infette, hanno constatato che i tassi d'infezione erano del 2,6% per le ferite con medicazioni occlusive e del 7,1% per quelle con medicazioni convenzionali. Uno studio su cavie da laboratorio ha dimostrato che ferite contaminate, chiuse successivamente con l'adesivo cutaneo Dermabond* (2-Octil-Cianoacrilato) hanno sviluppato meno infezioni rispetto a quelle contaminate e chiuse con suture (0% vs 55% e 20% vs 65%). Da uno studio randomizzato effettuato su 818 pazienti, è risultato che il Dermabond* garantisce un risultato estetico pari a quello delle suture. Al terzo mese, il risultato estetico è ottimale nell'80% dei pazienti, utilizzando la Modified Hollander Cosmesis Scale.   Applicazione L'applicazione di Dermabond* è molto agevole e veloce grazie alle due tipologie di applicatore in cui è disponibile: la fiala standard e, in particolare, il dispositivo ProPen. E' importante che la ferita venga adeguatamente trattata prima della chiusura dell'epidermide con Dermabond*. Deve essere pulita e i tessuti necrotici debbono essere rimossi secondo la prassi usuale; i bordi devono essere ben ravvicinati in modo che l'adesivo non penetri all'interno della ferita. In fase di applicazione il paziente dovrebbe essere mantenuto in posizione distesa. La completa resistenza tensile dell'adesivo si ottiene dopo circa 3 minuti dall'applicazione dell'ultimo strato. Questo potrebbe rimanere appiccicoso/colloso per circa 5 minuti. L'uso di Dermabond* non richiede l'applicazione di bendaggi o medicazioni protettive che sono però consigliati nei bambini o in quei pazienti che possono non essere in grado di seguire le istruzioni per un adeguato trattamento domiciliare della ferita. La parte adesiva dell'eventuale cerotto deve essere applicata lontano dalla pellicola di Dermabond*. E' controindicato l'uso di Dermabond* su ferite infette o in cancrena; non deve essere utilizzato sulle mucose o su parti molli (es. labbra o cavità orale) o su parti regolarmente esposte a fluidi corporei o con folta peluria (es. cuoio capelluto). Se ne sconsiglia l'uso anche su pazienti sensibili al cianoacrilato o alla formaldeide. Non devono essere applicati liquidi, unguenti medicali o qualsiasi altro prodotto emolliente sulla pellicola fino a quando essa non risulterà rimossa naturalmente; l'applicazione di questi prodotti potrebbe causare la riduzione della tenuta prima del completamento del processo di guarigione. In caso si renda necessaria la rimozione della pellicola, utilizzare un solvente (tipo vasellina o acetone) e staccare la pellicola senza esercitare pressione sui lembi.   Trattamento della ferita dopo l'applicazione di Dermabond* Non è necessario coprire la ferita con bendaggi, ma se si vuole, è possibile applicare una copertura asciutta, come una garza, dopo la completa polimerizzazione dell'adesivo. Non applicare cerotti con la parte adesiva a diretto contatto della pellicola formata da Dermabond*. Avvisare il paziente di non grattare la pellicola per evitarne il distacco. Informare il paziente che la ferita non deve essere sfregata e che la pellicola formata da Dermabond* cadrà spontaneamente a guarigione avvenuta, tra i 5 e 10 giorni dall'applicazione. Il paziente potrà fare docce veloci e brevi bagni asciugando subito e delicatamente la ferita. Non permanere in acqua per lunghi periodi. I pazienti non dovrebbero praticare nuoto durante il periodo della cicatrizzazione.

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